Если есть возможность, укажите возраст, длительность жалобы и сопутствующие состояния без лишних персональных данных. Обычно именно этих вводных не хватает в первом сообщении.

У меня сработал обычный дневник в телефоне: дата, время, интенсивность по десятибалльной шкале и одно предложение про обстоятельства. Больше я всё равно не заполнял бы.

Не стал бы самостоятельно добавлять анализы или менять схему. Лучше заранее позвонить в клинику и уточнить, что нужно именно для этого приёма.